Je kunt er een hersenbloeding aan overhouden en steunt er een illegale wereld mee die groter is dan die van harddrugs. Niet alleen nep-Viagra, ook steeds meer voedingssupplementen, afslankmiddelen en anabolen zijn verdacht.
De Zweedse was 53 jaar. Ze ging al vele jaren een paar keer per week naar de sportschool, was 22 jaar geleden gestopt met roken, gebruikte geen drugs, was matig met alcohol en keurig op gewicht. Via internet had ze het voedingssupplement Jacked Power van MM Sports besteld.
Een half uur voor haar sportschoolroutine nam ze de aanbevolen 13 gram. Drie kwartier nadat ze met haar oefeningen was begonnen, kreeg ze uitvalsverschijnselen in haar linkerhand. De symptomen breidden zich uit over de linkerhelft van haar lichaam en na een dag meldde ze zich bij het ziekenhuis. Een foto maakte duidelijk dat ze een forse hersenbloeding (zo’n 2 centimeter groot) had gehad.
In het supplement, bleek uit onderzoek door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), zat een speed-achtige stof, bètamethylfenylethylamine (BMPEA). Deze stof zou ‘natuurlijk’ zijn, omdat de plant acacia rigidula het produceert.
Peter Keizers en Bastiaan Venhuis van het RIVM publiceerden er onlangs samen met een Zweedse en twee Amerikaanse onderzoekers over in de Annals of Internal Medicine. In hun artikel wijzen ze erop dat de combinatie van de speed plus zware lichamelijke inspanning vermoedelijk de hersenbloeding heeft veroorzaakt.
Oppepper
Over de gezondheidseffecten van BMPEA is veel te weinig bekend. De substantie is al in de jaren dertig van de afgelopen eeuw gesynthetiseerd als alternatief voor amfetamine, dat in de twintigste eeuw in zwang was als oppepper voor zakenlieden (en als doping voor wielrenners).
Uit dieronderzoek is bekend dat BMPEA de bloeddruk en de hartslag kan verhogen, maar het is nooit als potentieel medicijn op mensen getest. Wat het bij mensen doet, is in wezen onbekend. Toch wordt het toegepast in meer dan een dozijn voedingssupplementen voor sporters en afslankers.
Venhuis en Dries de Kaste van het RIVM stellen dat in medicijnen, supplementen en preparaten die via internet worden aangeschaft een stuk of zeventig nooit geteste ingrediënten zitten. Venhuis heeft zich in het verleden verdiept in octrooiliteratuur en denkt op basis daarvan dat de criminelen die de illegale medicijnen maken zich ook op die literatuur baseren.
Octrooipublicaties zijn via internet toegankelijk. Ook worden in die artikelen allerlei substanties beschreven die halverwege de ontwikkeling van een medicijn zijn afgevallen.
Voor een illegale producent zijn juist die gesneuvelde kandidaat-medicijnen interessant. De producenten van officiële medicijnen speuren wel actief naar illegale versies van hun eigen medicijn, maar niet naar net iets andere varianten.
Aha-erlebnis
Venhuis en De Kaste beschreven in 2012 in het Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis tientallen varianten van sildenafil (viagra), die ze aantroffen in internetpillen en voedingssupplementen. Het zijn stoffen die sterk lijken op viagra maar net een tikje anders zijn.
Neem homosildenafil. Dat is voor 98 procent hetzelfde molecuul als sildenafil maar heeft een minuscuul zijtakje (een methylgroepje). (Tekst gaat verder onder het kader)
De onderzoekers uit Bilthoven lopen voorop bij het opsporen van nieuwe, illegale medicijnen. Dat valt deels te herleiden tot de aha-erlebnis van Venhuis in 2011 op een forensisch symposium. Hij beluisterde een voordracht over de mogelijkheid van het opsporen van drugs via rioolwater. Drugs worden immers deels weer uitgeplast en dus vormen de concentraties van de drug en zijn afbraakproducten in rioolwater een indicatie voor drugsgebruik.
Hebbes, dacht Venhuis. Als ik deze aanpak toepas op sildenafil, krijgen we voor het eerst enig zicht op de omvang van de illegale handel daarin. In 2013 voerde het RIVM analyses uit op het rioolwater in Amsterdam, Utrecht en Eindhoven. Uit de metingen – een jaar later herhaald – bleek dat het illegale gebruik van sildenafil minstens tweemaal zo hoog was als het legale.
Venhuis: ‘En dat is een conservatieve schatting. We hebben bijvoorbeeld geen rekening gehouden met het feit dat een deel van de viagra in het rioolwater wordt afgebroken.’
Injectiespuiten
Erectieversterkende middelen, afgeleid van viagra, Cialis en Levitra, vormen de bulk van de illegale medicijnen. Daarnaast zijn er allerlei illegale afslankmiddelen en spierversterkende preparaten, plus namaak van dure kankermedicijnen als Avastin en Herceptin. Soms worden uit ziekenhuisafval gebruikte injectiespuiten gehaald, gevuld met water en als nieuw verkocht. Van de malariamedicijnen in zuidelijk Afrika is eenderde namaak, zo is enkele jaren geleden in een studie geconcludeerd.
Tussen al die nepmiddelen zijn grote verschillen. Zo is het probleem bij de namaak-erectieversterkers niet dat ze niet zouden werken. De Kaste: ‘Een consument weet na een half uur of een erectieversterker werkt of niet. Dus vervalsers die daar een niet-werkzame stof in doen, verkopen maar weinig.’
Anders is dat bij bijvoorbeeld antibiotica. Daarvan is de werking veel moeilijker vast te stellen – doorgaans pas na enkele weken. En dus zitten er onder de illegale antibiotica voor de Derde Wereld vaak middelen die helemaal geen bacteriedodende werking hebben.
Een enkele keer wordt in internetmiddelen een medicijn gebruikt dat ronduit verboden is. In veel afslankpreparaten zit bijvoorbeeld sibutramine dat in 2010 van de markt is gehaald omdat het te veel bijwerkingen voor hart en bloedvaten had. Wie via internet het populaire afslankmiddel groene koffie (Asian wisdom for healthy weight loss) bestelt, loopt een flink risico dat daarin dit medicijn zit. Het brengt weliswaar het gewicht omlaag, maar kan ook een hartaanval oproepen.
Bij een enquête in 2009 onder ruim vierhonderd Britse huisartsen rapporteerde één op de vier dat hij wel eens patiënten op het spreekuur had gehad die klachten hadden vanwege internetmedicijnen. Armand Voorschuur, de specialist bij Nefarma – de samenwerkende Nederlandse farmaceutische bedrijven – schat dat minstens 60 procent van de internetmedicijnen vervalst is.
Partyscene
De gezondheidsrisico’s zijn per categorie verschillend. Bij sildenafil (viagra) is er een verschil in gebruikers. Mannen die de legale erectieversterkers slikken, zijn vaak al wat ouder en hebben dus een slechtere gezondheid. De mannen die nep-viagra slikken, zijn aanzienlijk jonger. Wel gebruiken ze het middel in combinatie met allerlei andere stoffen.
De Kaste: ‘In de partyscene wordt eerst ruim alcohol ingenomen, daarna een peppil en aan het eind van de avond een viagra om het af te maken.’
Toch is illegale viagra voor de volksgezondheid een relatief klein gevaar. Sildenafil heeft, zoals farmaceuten dat noemen, een ‘breed therapeutisch venster’: iets te veel richt niet zo veel schade aan.
Maar dat is wel anders bij de chemische neefjes en nichtjes, ofwel de analogen van de erectieversterkers. Die hebben het als medicijn niet gehaald omdat ze als vaatverwijdend middel – de werking van erectieversterkers berust op het wijder maken van de bloedvaten – juist allerlei schadelijke neveneffecten hadden.
Sommige van de sildenafil-analogen zijn bijvoorbeeld afgekeurd omdat ze tot zichtstoornissen leiden. Dat lijkt geen levensbedreigende bijwerking – tot je achter het stuur zit en de tegenliggers niet meer ziet. Venhuis: ‘Eigenlijk hebben we het over experimentele medicijnen die ongecontroleerd op mensen worden getest.’
Wanneer in een verondersteld antibioticum niets zit, levert dat ogenschijnlijk geen schade op maar zo’n nepmiddel kan wel tot gevolg hebben dat een infectie niet wordt gestopt. De Kaste: ‘Je weet niet waar de infectiehaard is en waar resistentie ontstaat.’
De grote vraag is natuurlijk wie de illegale medicijnen maken. De waarheid is dat dit niet goed bekend is. Wel zijn er incidenten die te denken geven. Zo heeft de Turkse politie eens een inval gedaan in een laboratorium waar nep-viagra, heroïne en xtc-tabletten werden aangetroffen.
Het Amerikaanse ministerie van Justitie waarschuwde in maart 2006 dat een deel van de inkomsten uit nep-viagra naar terroristische organisaties zoals Hezbollah gaat. De Nigeriaanse gezondheidsmedewerker die de jacht op illegale medicijnen in haar land leidde, werd beschoten en enkele van haar medewerkers zijn onthoofd.
Interpol (de internationaal samenwerkende politie) schat dat de handel in illegale medicijnen groter is dan de internationale handel in harddrugs. De organisatie constateerde al eens dat de Italiaanse maffia was betrokken bij de parallelimport van Herceptin, een medicijn tegen borstkanker. Dat betrof geen vervalste medicijnen, maar import uit landen met lage prijzen is wel illegaal.
Het geeft aan dat de georganiseerde misdaad weet hoeveel geld er met medicijnen te verdienen valt. Door de octrooibescherming is de prijs van een merkmedicijn niet zelden tien- tot honderdmaal zo hoog als de kostprijs.
Douane
In Nederland houden de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de douane zich bezig met het opsporen van illegale medicijnen. Bij die organisaties is het aantal deskundigen dat een politie-achtergrond heeft en de weg weet op internet tot enkele tientallen gegroeid. Ook producenten die veel last ondervinden van namaak hebben hun eigen speurders. Toch worden maar weinig criminelen op heterdaad betrapt.
Ook dat maakt het zo’n lucratieve branche. De Kaste: ‘Er valt heel veel geld mee te verdienen en de pakkans is gering.’ Steven Allen, ex-politieagent en nu werkzaam voor medicijnfabrikant Pfizer: ‘Als je bij de douane wordt aangehouden met een tas vol speed, ga je voor jaren de bak in. Word je aangehouden met een tas viagra, dan mag je doorlopen en krijg je slechts een boete.’
Veel illegale supplementen komen uit India en China. Ook Korea, Rusland en Bulgarije worden genoemd. Het RIVM werkt goed samen met internationale zusterorganisaties en kan zo bevestigen dat veel vervalsingen uit Azië komen. De Kaste: ‘Als onze collega’s in Singapore iets nieuws melden, kun je ervan op aan dat wij het een half jaar later vinden.’ Veel voedingssupplementen schermen met de eeuwenoude Chinese kruidengeneeskunde.
Ook in garages en aan keukentafels in Europa en de Verenigde Staten wordt vermoedelijk heel wat gerotzooid. In dat verband dringt de vergelijking zich op met de populaire tv-serie Breaking Bad, waarin een Amerikaanse leraar scheikunde in een camper een illegale drug produceert.
Een beetje kennis van scheikunde plus wat handigheid met Google, enig glaswerk, enkele chemicaliën en een afzuiginstallatie volstaan om in een caravan of loods binnen enkele maanden enkele jaarinkomens binnen te halen. De Kaste: ‘Ik sluit niet uit dat er ook in Nederland illegale laboratoria zijn waar analogen van viagra worden geproduceerd.’
De controles van het RIVM doen vermoeden dat er soms zonder enige kennis van zaken wordt gerommeld. Bastiaan Venhuis: ‘Soms vinden we in een stripje nep-viagra vier totaal verschillende stoffen. Of je treft in een pil of supplement ingedampte restanten van oplosmiddelen aan. Ik heb wel eens pillen gezien waar de bruine broomdampen vanaf sloegen.’
Daartegenover staan de slimme criminele types. Wendy Greenall, een chemicus van Pfizer, roemde in 2009 in Elsevier de slimheid van de vervalsers. Zo hadden ze bij Pfizer geconstateerd dat in sommige nepmiddelen stoffen zaten als boriumzuur, waarvan je misselijk wordt.
Greenall: ‘Er zitten chemici achter die goed in de gaten hebben dat mensen denken dat een medicijn echt is als ze misselijk worden. Oh, dat zal wel een bijwerking zijn, denken ze dan.’
De Kaste: ‘Er is heel veel innovatie in deze sector. Ze komen voortdurend op de proppen met designerdrugs, en met nieuwe analogen van bestaande middelen. Daar waren er tien jaar geleden maar vier van, nu al zeventig. Ook zie je dat de verpakkingen beter worden. Niet zelden zijn de illegale medicijnen mooier dan de echte. Je zou er bijna bewondering voor krijgen.’
Elsevier nummer 38, 19 september 2015