De feiten: D66 en CDA willen nieuwe medisch specialisten alleen nog in loondienst
Bron: Tussenverslag formatie D66 en CDA, Federatie Medisch SpecialistenHet is een onopvallend zinnetje in de paragraaf over zorg in het tussenverslag van D66 en CDA dat dinsdag 2 december werd gepresenteerd. Maar het zal ongetwijfeld weer tot verhitte discussies leiden in de zorg: de arbeidsrechtelijke positie van medisch specialisten.
Om ‘de zorg toekomstbestendig’ te maken, willen beide partijen onder meer dat nieuwe medisch specialisten standaard in loondienst komen te werken. Oftewel, niet meer als vrijgevestigde specialist. Daarmee borduren D66 en CDA voort op eerdere plannen van de Tweede Kamer.
Meeste specialisten werken al in loondienst
Nederland telt circa 23.700 BIG-geregistreerde medisch specialisten. Bijna 19.000 van hen werken in instellingen voor medisch-specialistische zorg, zoals universitair medische centra, algemene en categorale ziekenhuizen, en zelfstandige behandelcentra.
Ongeveer 70 procent van alle medisch specialisten werkt in loondienst, 30 procent is vrijgevestigd.
Volgens D66 en CDA leidt dit tot minder loonkosten
D66 en CDA denken dat het plan leidt tot minder loonkosten. Ook zou het ziekenhuizen beter bestuurbaar maken en de prikkel weghalen om meer zorg te leveren dan noodzakelijk is.
In het verleden heeft de politiek herhaaldelijk geprobeerd om de aparte positie van medisch specialisten in ziekenhuizen aan te pakken. Die pogingen liepen meestal op niets uit.
EW’s visie: Maatregel ligt gevoelig, opbrengst is hoogst onzeker
Door: Bram Hahn, redacteur ZorgVoorstanders van verplichte loondienst noemen meestal drie redenen om nieuwe specialisten zich niet langer vrij te laten vestigen.
Eerst de bestuurbaarheid: ziekenhuizen zitten veelal klem tussen personeelstekorten, financiële druk en plannen om zorg te concentreren. In die werkelijkheid voelt een medisch specialistisch bedrijf (MSB) voor bestuurders vaak als een extra bestuurslaag met eigen regels en eigen prikkels.
Als nieuwe specialisten gewoon werknemer worden, verdwijnt die dubbele structuur en zouden besluiten over capaciteit, digitalisering of taakverschuiving sneller te nemen zijn.
Minder onnodige zorg of geen effect?
Dan de kosten. Vrijgevestigde specialisten delen nu mee in de omzet van hun vakgroep. Volgens critici geeft dat een perverse prikkel om productie te maken. Als ze in loondienst werken, is dat directe belang er niet.
Voorstanders hopen dat dit onnodige zorg afremt. Maar recent onderzoek laat zien dat loondienst op zichzelf geen garantie is voor lagere uitgaven. De echte kostenstijging komt vooral door vergrijzing, dure technologie en hogere lonen. Niet door het beloningssysteem van specialisten.
Betere samenwerking of minder innovatie?
Het derde punt is bedrijfscultuur. Een ziekenhuis met uitsluitend werknemers zou volgens voorstanders beter samenwerken: minder eilandjes, minder frictie tussen bestuur, specialisten en verpleegkundigen.
Tegenstanders vrezen het tegenovergestelde: verlies aan autonomie, minder innovatie en het risico dat ambitieuze artsen vertrekken naar zelfstandige behandelcentra of het buitenland.
Loondienst-maatregel geen gamechanger
Per saldo is verplichte loondienst vooral een bestuurlijke maatregel die in theorie meer rust en één lijn in de organisatie kan brengen. Maar de impact op kosten en capaciteit lijkt kleiner dan D66 en CDA hopen. De echte zorgdruk wordt er niet mee opgelost.
De maatregel is geen gamechanger, eerder een instrument waarvan het effect sterk afhangt van de praktische uitvoering.
Slim is in elk geval dat het plan alleen van toepassing is op een nieuwe generatie artsen. Daarmee zou de weerstand bij de huidige vrijgevestigde specialisten kunnen worden weggenomen. Want de bereidheid van artsen om mee te bewegen, is cruciaal.
Verdere verdieping: Positie medisch specialisten al langer onderwerp van debat
Bron: Rijksoverheid, Medisch Contact, De Medisch SpecialistTot 2015 werkten de meeste medisch specialisten in algemene ziekenhuizen als vrijgevestigde maatschap: bijvoorbeeld cardiologen, orthopeden, gynaecologen, chirurgen en internisten. Het ziekenhuis stuurde een rekening voor het bed, de operatiekamer en de verpleegafdeling, de maatschap voor het honorarium van de specialist zelf.
Twee geldstromen, twee verantwoordelijken. Die knip leverde al jaren gedoe op over productie, roosters en wie uiteindelijk de baas is. Minister Edith Schippers (VVD) besloot dat dit anders moest: met de invoering van integrale tarieven per 2015 verdween het declaratierecht van de individuele specialist en kwam er één bedrag per behandeling.
Vrijgevestigde specialisten kregen de keuze: in loondienst bij het ziekenhuis, of zich verenigen in een medisch-specialistisch bedrijf (MSB) dat namens hen met het ziekenhuisbestuur onderhandelt. In vrijwel alle algemene ziekenhuizen kozen ze voor het laatste.
MSB werd bron van wrijving
Het MSB werd gepresenteerd als pragmatische oplossing, maar werd snel ook als bron van wrijving: bestuurders zagen een extra bestuurslaag met eigen prikkels, beleidsmakers vreesden dat de financiële prikkel van vrij beroep botste met de wens om ‘passende zorg’ en kostenbeheersing af te spreken.
De politiek probeerde die situatie stap voor stap te kantelen. Schippers introduceerde in 2015 de subsidieregeling SOIT: een ton per specialist als tegemoetkoming bij overstap naar loondienst. Dat moest cardiologen, chirurgen en andere vrijgevestigden verleiden hun maatschap op te geven. De regeling liep tot 2021, maar werd relatief weinig gebruikt.
In 2020 schreef toenmalig minister Tamara van Ark (VVD) een Kamerbrief over het ‘bevorderen van gelijkgerichtheid’ tussen raden van bestuur en medisch specialisten: MSB’s mochten blijven, maar moesten meer in de pas lopen met het ziekenhuis.
Kabinet-Rutte IV wilde verplichte loondienst
Ten tijde van het kabinet-Rutte IV werd de toon dreigender. Het coalitieakkoord van 2022 sprak expliciet over verplichte loondienst als MSB’s niet binnen twee jaar voldoende verbetering zouden laten zien.
Minister Ernst Kuipers (D66) liet daarover juridische adviezen opstellen en schreef in december 2022 een stevige Kamerbrief over ‘transformatie naar passende zorg en medisch-specialistische bedrijven’.
Zestig MSB’s reageerden in maart 2022 met een manifest aan de politiek: woordvoerder en vaatchirurg Paul van Schaik noemde verplichte loondienst een ‘maximale demotivator’ en waarschuwde voor hogere kosten, administratieve rompslomp en mogelijk vertrek van specialisten naar zelfstandige behandelcentra.
Kabinet Schoof liet de teugels vieren
Sindsdien is het dossier niet meer weggeweest. Kuipers hield de stok achter de deur van loondienst expliciet in beeld, maar schoof in de praktijk vooral in op monitoren, handreikingen en overlegtafels.
Nu voegen CDA en D66 daar een nieuw hoofdstukje aan toe door in hun formatieverslag te schrijven dat nieuwe medisch specialisten standaard in loondienst moeten komen.
Koray Yuruk, directeur ziekenhuis Acibadem: ‘In Nederland miste ik dat zorg ook dienstverlening is’